休業補償給付請求書(様式8号2)

労災保険番号 - ハイフンなし11桁+枝番3桁
氏名
災害発生日
雇入年月日
常用・日雇 常用 日雇
賃金支給方法 月給 週給 日給 時給 出来高払制 その他請負制
賃金締切日 毎月日(月末は「31」)
A
期間によって
支払ったもの
計算期間 日まで 日まで 日まで
基本賃金
手当
手当
B
日・時間・出来高
・請負制によって
支払ったもの
計算期間※ 日まで 日まで 日まで
労働日数
基本賃金
手当
手当
災害発生日前2年間に
3か月を超えた期間
ごとに支払われた賃金(賞与)